愛知県豊川市へ向かう途中で、これで2回目のヒューマンエラーを経験しました。
朝は、新幹線の利用計画を変更したにもかかわらず、最初の計画に引きずられて1時間も早く新神戸駅に到着してしまいました。
そして今度は新幹線の車内です。
指定席は「12号車5番D」。
新幹線をよく利用する私は、D席が2人掛け側の通路席であることを理解しています。ところが、車内に入ると何故かC席に座っていました。
しばらくしてから指定券を確認し、
「あれ？D席だった」
と気づき、慌てて席を移動しました。
分かっていても間違える
このミスが面白いのは、知らなかったわけではないことです。
D席がどこかは知っていました。
指定券も持っていました。
確認することもできました。
それでも間違えたのです。
ヒューマンエラーを学ぶ中で、私はよく
「知らないからミスをするわけではない」
と話します。
今回のミスもまさにその典型でした。
ラプスとスリップ
心理学では、このようなエラーをラプス（記憶の抜け）やスリップ（行動の取り違え）として説明します。
ラプスは、一時的に記憶が抜け落ちるエラーです。
一方、スリップは、やろうとしていることは正しいのに、行動だけを間違えてしまうエラーです。
今回の場合、
「D席に座る」
という意図は持っていました。
しかし実際にはC席に座ってしまった。
これはスリップの要素が強いように思います。
同時に、指定券を十分確認しなかったという意味では、ラプスの要素も含まれているでしょう。
ヒューマンエラーは、きれいに分類できるものばかりではありません。
複数の要因が重なって発生することも多いのです。
ミスが続く日
こういう日は注意が必要です。
一度ミスをすると、
「またミスをするかもしれない」
という意識が生まれます。
すると注意力が低下したり、逆に意識しすぎて別のミスを招いたりすることがあります。
建設現場でも同じです。
朝から小さなミスが続く日は、重大災害につながる前兆であることがあります。
だからこそ大切なのは、
「今日はダメだ」
と落ち込むことではなく、
「今日は注意が必要な日だ」
と認識することです。
気持ちを切り替える
幸い今回のミスは、どちらも大きな問題にはなりませんでした。
しかし、自分自身のヒューマンエラーを観察すると、多くの学びがあります。
安全を考える者として、自分自身が実験台です。
今日はミスが2回続きました。
だからこそ、ここで一度気持ちを切り替えます。
焦らない。
確認を怠らない。
いつも以上に一呼吸置く。
ヒューマンエラーは人間である以上なくなりません。
しかし、エラーに気づき、次の行動を変えることはできます。
さて、今日はここからが本番です。
安全パトロールに向けて、気持ちを切り替えて行ってきます。
